大家好！我是鲍艳举。今天和大家分享一例慢性胃炎伴月经不调的患者。
这是一个25岁的女性患者。主诉：胃脘部胀满2月余。2月前，患者无明显诱因出现胃脘部胀满，偶有隐痛，自服中成药，疗效欠佳，医院行胃镜检查，结果提示：慢性胃炎。经人介绍，前来诊治。
刻下症见：胃脘部胀满，偶有隐痛，纳少，大便偏干，2-3日一行，手脚凉，乏力，痛经，偶有少腹部隐痛，舌淡红，苔薄白，脉细滑重按无力。
对患者初步的分析及处方
患者胃脘部胀满，偶有隐痛，纳少，手脚凉，乏力，舌淡红，苔薄白，脉细滑，重按无力，考虑为里虚寒的太阴病；患者痛经、偶有少腹部隐痛考虑里有瘀血，予当归四逆汤温经散寒止痛，养血通脉，因患者胃脘部胀满、纳少、偶有隐痛，在上方基础上加用陈皮，取橘枳姜汤之意，具有理气消胀的作用。
此外，该患者初诊时给人一种虚弱、“弱不禁风”的感觉，比较瘦弱，加上患者脾胃不好，纳少，胃脘部胀满、隐痛、乏力，我考虑患者大便干，可能是里虚寒，肠道传送无力所致的虚性便秘，加一味生白术、干姜，取温中生津通便之意。处方：当归10g，桂枝10g，白芍10g，细辛5g，炙甘草5g，生姜10g，大枣15g，枳实10g，陈皮30g，干姜5g，生白术30g。七剂，水煎服，日一剂。
结果患者服完七剂后，胃脘部隐痛消失、少腹部隐痛消失，胃脘部胀满、手脚冰凉较前好转，患者大便较前好转，但是仍不通畅，2日一行。
对患者症状进行更加细致的分析和辨析
当时我在想，假如患者是虚性的便秘，是虚寒导致肠道传输无力的证型的话，用干姜、生白术应该会非常有效。为什么疗效欠佳呢？为什么大便还是不通畅呢？是不是因为患者虚性便秘时间长了，郁久化热形成的寒热错杂的便秘？于是我就问患者便秘多长时间了。患者回答说五年左右了。果然，正好与我的预测相符，患者应该有部分里实热的症状，我就对患者的其他症状进行细致的分析和辨析。
发现患者虽然脉象重按无力，单三部脉的滑象很明显，可能是患者便秘有化热的主要指征。同时，考虑到患者体质虚弱、乏力、手脚冰冷、胃脘胀满不适，我在上方的基础上加用酒大黄3g，其他方药不变。
结果患者服完2付药后，大便即通畅，并能保持一日一行，而且无明显不适反应，纳食增加，乏力较前明显好转，手脚已自温。恰逢月经期间，当时患者问需不需要服药，叮嘱她继续服药，服药期间（患者）发现痛经已较前明显好转。用上方加减调理了一个月，胃脘部无明显不适，大便调，诸症无明显不适，随后就停药了。
重在分析病机，要有清晰的临床思维
很多大夫可能在问：加3g大黄到底有多大作用？能有这么大的效果吗？大家千万不要小看这3g大黄，其实（重点）不在于这3g大黄，主要在于对这个患者病机的分析。
假如这个患者我不去细致地分析其大便干的原因，可能就会忽略阳明病大便干这一重要的诊断标准。很多人可能一看都认为是虚证，往往都不会考虑有阳明病的可能，有时候疗效就不能达到最佳。我们在临床上看病时要有清晰的辨证思维，不能看到患者虚弱、乏力，就认为一定是虚证，都需要温补，这时候更要注意是不是有假象，虚中是不是夹杂有实证的情况。还要加强辨证的功夫，临床上辨证的功夫一定是要先有理论的基础。先能“纸上谈兵”，后面才能有很好的辨证思维。
课后思考题
临床上您觉得哪些患者“真实假虚”的偏多？今天就讲到这里，谢谢大家。
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