医治白癜风的著名专家 http://baidianfeng.39.net/a_wh/131101/4283860.html
摘要:报告1例胸椎黄韧带骨化症不全瘫患者的康复护理。方法：保持患者肢体功能位，预防关节功能障碍及并发症，降低双下肢强直性肌痉挛，有利于康复措施的落实，最重要的是根据该患者情况制定康复计划。结果：经过6个半月的康复训练，患者无肢体麻木，双下肢肌力4级，可独自用双拐在平地上行走，予出院。目前患者在无助行器下独自行走，步态稳。结论：胸椎黄韧带骨化术后不全瘫患者经过切实可行的康复措施能够促进肢体康复。关键词：胸椎黄韧带骨化症;不全瘫,康复护理黄韧带骨化（ossificationofligamentflavum,OLF）是指脊柱间黄韧带内的纤维组织转化为骨性组织的病理生理结果。[1]胸椎黄韧带骨化(thoracicossificationofligamentflavum,TOLF)是导致胸椎管狭窄、脊髓压迫的最常见原因，该病发病率低，流行病学资料显示OLF发病以日本为最，其TOLF发病率约占脊柱疾病的2%，占脊柱手术患者的2.3%，在年手术总量中约占0.9/10万。[2]但是我国确切的发病率不清楚。[3]由于此病呈椎管狭窄和脊髓压迫症的临床表现，并不具有特征性,故诊断往往被延误。[4]明确诊断为TOLF应尽早行TOLF椎管后壁的切除术治疗，但此手术风险高，有发生截瘫的可能。[5]袁建军，徐天同等。[6]调查显示：在例胸椎黄韧带骨化症手术并发症发生情况中发生截瘫为3例(占0.8％)。年6月20日，本院康复科收治1例胸椎黄韧带骨化术后不全瘫患者，经康复治疗及护理6个半月后患者无肢体麻木，双下肢肌力4级，可独自用双拐在平地上行走，予出院。1．病例简介：男性，42岁，因“双下肢麻木伴活动障碍1年半余”入院，患者于1年半前无明显诱因下出现双下肢麻木，继而出现行走时有下压感，走数百米后双下肢无力、酸胀，无大小便失禁。医院做CT检查示：腰4－5椎间盘轻度膨出，黄韧带及后纵韧带骨化，于行胸2－4椎体及胸10－12椎体后路全椎板减压术，术后2个月双下肢仍有麻木及活动障碍，遂来我院就治，门诊拟“胸椎黄韧带骨化术后不全瘫”收住入院。查体:神志清，精神软，生命体征正常，痛苦貌，少语，心、肺、腹、皮肤正常，脊柱侧突，生理弯曲存在，腰椎屈曲，背伸活动受限，脊柱两侧肌肉无紧张无压痛。感觉平面：双侧刺痛觉T7平面以下减退，双侧轻触觉T7平面以下开始减退，感觉平面T6左右感觉评分均为82分，运动平面：双上肢关键肌肌力5－5－5－5－5级，双下肢关键肌肌力1－1－1－1－1级，左右运动评分均为30分，上肢肌张力正常，双下肢内收肌群股二头肌肌张力增高，改良Ashworth3级，双侧膝反射（+++）双侧踝反射（+++）双侧踝阵挛，双侧Babinskisign(+),双侧Chaddocksign(+),双侧Oppenheimsign(+),球肛门反射阳性，肛门括约肌有自主收缩，直肠深感觉正常，肛周皮肤感觉减退。经讨论给予巴氯芬片口服，A型肉毒素注射下肢关键点，肢体功能训练，肌电反馈，做好康复科常规护理等康复治疗护理6个半月后效果满意，肛周皮肤感觉正常，改良Ashworth为1级，双下肢肌力为4级，麻木感消失，可独自用双拐在平地上行走，予出院。2.护理2.1保持肢体功能位，预防关节功能障碍患者因双下肢肌力为1级，改良Ashworth为3级，所以自动更换体位困难，长时间保持一种体位而引起肌肉、关节、皮肤病变，正确合理的体位可以预防关节肢体畸形、挛缩、足下垂、肌肉劳损、压疮，肺炎等发生，给予患者睡气垫床，肢体放置功能位，仰卧位时双下肢体位：髋关节伸直，外展中立，踝关节背屈，用辅助器具,穿丁字鞋，下肢可用长枕稍抬高，在骶尾部、臀部、足跟等骨隆突出部位放置水垫。侧卧位时下侧髋关节、膝关节置伸展位，上侧髋关节、膝关节屈曲放在枕头上与下肢隔开，踝关节呈自然背屈状。按摩双下肢:由远端向近端按摩下肢,手法柔和、缓慢,接触面要广,用指腹、手掌进行按摩,每日2次,每次10min。指导患者有效地咳嗽及咳痰,勤拍背，拍背的方法：患者取侧卧位或坐位，护士一手扶住肩膀，右手掌屈曲呈角，由外向内，由下向上，有节奏的轻轻拍打背部，不可用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，3～5min/次；勤翻身，每2－3小时一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，并掌握整体翻身要领，及时解除皮肤受压，多饮温开水，患者每天饮水量不少于ML,以起到冲洗膀胱的作用，并增加盆底肌的功能锻炼，每次大小便后，用柔和的湿巾擦净，做好皮肤清洁工作。2.2降低双下肢强直性肌痉挛该患者双下肢内收肌群股二头肌肌张力增高，改良Ashworth3级，呈强直性肌痉挛状态，该状态严重影响肢体康复训练，所以要降低双下肢肌张力，医嘱给予口服巴氯芬片口服及在下肢关键肌处注射A型肉毒素治疗。巴氯芬为中枢性肌松剂,巴氯芬的主要作用是缓解骨骼肌痉挛状态，降低肌张力，有助于骨骼肌运动功能恢复,是目前治疗痉挛的主要药物。该患者饭后口服巴氯芬片起始剂量为每次5mg,每日3次,逐渐增至每次10mg，每日3次维持量治疗12周后肌痉挛有所改善予逐渐减量至停药。巴氯芬片的不良反应发生率较低,一般是在治疗开始时、剂量增加过快或剂量过大时出现。主要有口干、恶心、呕吐、镇静、头晕、困倦、腹泻或便秘等,曲艳霞在巴氯芬治疗脑卒中后尿潴留的疗效观察中显示：服用巴氯芬片产生的轻微不良反应在调整药量后症状可减轻或消失，无严重、明显不良反应出现，提示：巴氯芬片是安全的。用药期间适当增加饮水量，密切观察，做好安全护理，该病人未出现不良反应。与此同时，医生用A型肉毒素注射下肢关键肌：A型肉毒素是选择性乙酰胆碱阻断剂,可快速紧密地结合于神经肌肉板,阻断神经递质的释放与传递,产生长期的局部去神经支配效应。因此,A型肉毒素是一种强肌肉松弛剂，在减低肌张力、增加关节活动度、改善步态、减轻疼痛方面有确切疗效。A型肉毒素注射是局部药物治疗方法,近年来国内外相关研究均证实其疗效显著,全身副作用小，对治疗区感觉末梢没有影响,且使用简单,无需麻醉,更显示其优越性。医生予行A型肉毒素注射（兰州衡力牌）每瓶个单位，常规消毒后,在肌电图引导下选择痉挛最为明显部位进针,注射部位为腓肠肌和比目鱼肌，每部位各注射个单位，注射完后立即做下肢肌肉的牵伸训练（由治疗师被动牵张受累的关节到其活动范围的极限，然后固定该关节近端部分，牵拉其远端部分，每次持续15—30s，之后放松5－10秒，连续5—10次。牵张活动前后给予肢体气泵机治疗每日训练2次。每次30-60min）。但禁擦拭注射点，防穿刺部感染。对患者治疗前与治疗后1个月的肌痉挛强度(采用修改的Ashworth痉挛评定法)进行比较，双下肢肌张力有所下降，予隔12周后重复注射一次，双下肢肌张力明显减轻，改良Ashworth1+级。患者在注射前、中、后生命体征平稳，无过敏反应发生，穿刺部位无淤斑。2.3制定康复计划，促进肢体康复第1阶段：床上训练，各肢体关节主动或被动和及腰背肌训练目标：维持患者各关节的活动度，增强肌力，耐力，防止肌萎缩，为患者以后下床活动作肌力储备。（1）在开始训练时让患者做深呼吸及护士给予按摩双下肢肌肉的放松练习。（2）翻身训练：作为自理生活的第一步，患者利用残存肢体能力带动瘫痪肢体，在辅助下或独立地进行翻身。该患者双上肢肌力为5级，双下肢肌力为1级。可仰卧于床上，头肩屈曲，双上肢屈曲上举、对称性用力向身体两侧摆动，产生钟摆样运动。头转向翻身侧，双上肢用力甩向翻身侧时，带动躯干旋转而翻身。位于上方的上肢用力前伸，使翻身侧的上肢放置到该侧位置，完成翻身动作。每天重复10次练习。（3）抬身练习：患者两手置于平腰部的两侧床上，以肘部为支点，双手掌及肘部同时用力，撑起上身，以离床面一拳为标准。（4）髋关节屈伸练习：由治疗师或由治疗师指导后的陪同人员直接被动活动患者髋关节，重复20－30次。（5）结束练习：帮助患者拍、揉、擦、拿下肢各部肌肉，患者自己做上半身放松运动，可以加做深呼吸练习。以上每个动作练习次数宜从少到多，循序渐进。每个动作练习熟练，肌力达到2级，进入下一阶段练习。第2阶段：坐姿训练目标：训练患者的平衡感及加强患者躯干控制能力。（1）坐位练习：把患者扶起坐于床上，背后置加枕头以稳定坐姿，患者双手握住两侧护栏，身体尽力前倾，直至达小腿部。以不费力达小腿部并能稳定住身体为标准，3－4次/天，熟练后进入第2步。（2）扳脚弯腰练习：患者取坐位，尽力用双手扳两脚脚尖，弯腰持续30秒，5－15次/天。以不扶护栏能坐正为标准，除去固定后可以自主坐位时进入第3步。（3）移位练习：患者取坐位，双手撑床，抬起并移动臀部，用双手抓住脚部，移动脚部及小腿部。重复20－50次，每天活动3－4次。患者在训练时，护士在旁指导及交流，出现劳累时，立即停止，休息，拉好床栏，防坠床。第3阶段：站姿及行走训练目标：训练患者的站姿、平衡感及步态，使患者能生活自理。（1）站姿训练：电动起立床训练,先由开始站立，患者无不适，倾斜的角度及时间每天增加，直到站立角度为，共用了2周时间来适应,站立的时间由最初的0.5h/次/天到1h/次/天,适应后肌力达3级可以改为扶持固定物站立，并在陪同人员监护下短暂脱离扶持物，独立站立，以训练患者平衡能力。（2）步态练习：患者借助步态训练器，以双手支撑身体，训练以健康肌肉带动躯体训练行走步态。以能熟练自如行走步态为标准，10－20分钟/次，3-5次/天。（3）推车步行练习：用轮椅作为扶持物，患者推轮椅练习行走，并逐渐在车上增加重物，10－20分钟/次，2－3次/天。（4）双拐行走练习：在陪同人员监护下，练习用双拐行走，以无人扶持能在平地上行走，2-3次/天。2.4心理护理该患者痛苦面容，少语，悲观。因正值壮年，自尊心强，无法接受患病及对病情的发展与预后的担忧、焦虑，害怕丧失社会功能及自理能力会对家庭带来累赘，产生自卑心理。因此，我们主动热情接待，用语言和非语言与患者交流，关心体贴患者，建立良好的护患关系，讲解疾病的相关知识及治疗，获得患者的信任，消除患者恐惧，悲观，焦虑等不良心理。认真解答患者的问题，指导患者尽可能的自我护理，将锻炼的目的、作用向患者说明，发挥患者的中心和自我护理的作用，确立新的人生目标，从增强自尊心和自信心开始，躯体功能恢复循序渐进，持之以恒，以期待病情好转，重返社会和家庭。小结：胸椎黄韧带骨化术后不全瘫患者保持肢体的功能位，预防关节功能障碍，是保证患者康复的前提；降低双下肢强直性肌痉挛有利于康复措施的落实；制定合理的康复计划，从床上训练－坐姿训练－站姿训练－行走训练，是促进患者肢体康复的有利保障。患者在锻炼时护士应密切监督，正确指导，避免不良情绪，及时纠正错误的动作，姿势，并做好安全措施，确保安全。

本期编辑：Alice

本文作者：石佳云

投稿请发送到邮箱：tougao