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便秘定义

便秘是一种（组）症状，表现为排便困难和（或）排便次数减少、粪便干硬。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时和需辅助排便。排便次数减少指每周排便少于3次。慢性便秘的病程至少为6个月。国外的一项流行病学调査结果显示，便秘的症状谱以排便费力最为常见（81.0%），其他症状依次为粪便干硬（71.5%）、排便不尽（54.2%）、直肠堵塞感（38.8%）、腹胀（36.7%）、排便次数减少（35.6%）和需辅助排便（28.4%）。我国北京地区的调查也发现，便秘的症状谱以排便费力最为常见（76%），其他症状依次为排便次数减少（65%）、排便不尽感（54%）、硬便（52%）,肛门直肠堵塞感（36%）和需辅助排便（18%）

便秘流行病学

我国成人慢性便秘的患病率为4.0%?10.0%。慢性便秘患病率随年龄增长而升高，女性患病率高于男性。成人慢性便秘的患病率为4.0%~10.0%”。国内一项针对5个地区共例成人慢性便秘患者的流行病学调查结果显示，北京、上海、西安、武汉、广州功能性便秘的患病率分别为4.0%、7.0%、6.0%、7.0%和6.0%,各地之间患病率的差异有统计学意义。国内的研究结果显示，60~80岁与30~39岁个体间患功能性便秘的可能性差异有统计学意义（60~69岁比30~39岁的OR=1.79,95%CI1.38~2.32；70~80岁比30~39岁的OR=2.62,95%C/1.97?49。70岁以上人群慢性便秘的患病率达23.0%⑺,80岁以上可达38.0%W，在接受长期照护的老年人中甚至高达80.0%：10-12：0目前国内大部分相关研究结果均显示，女性慢性便秘患病率高于男性（1.22：1比4.56：1）。

便秘病因：

1、药物相关因素：

①抗胆碱能药物：抗组胺药（苯海拉明），解痉药（双环维林、薄荷油）抗精神病药物（氯丙嗪），三环类抗抑郁药（阿米替林，抗帕金森药物（苯托品）

镇痛药：阿片类物（吗啡），非巢体抗炎药（布洛芬）

②抗惊厥药:卡马西平

③抗高血压药:钙离子拮抗剂（维拉帕米），利尿剂（吠塞米）

④作用中枢的药物（可乐定），B受体阻滞剂（阿替洛尔）

⑤抗心律失常药：胺碘酮

⑥其他抗抑郁药:单胺氧化酶抑制剂

⑦5-羟色胺受体拮抗剂：昂丹司琼

⑧胆汁酸螯合剂：消胆胺，考来替泊

⑨含阳离子的药物:铝（抗酸剂），钙（抗酸剂），铁（硫酸亚铁），秘，锂化学治疗药物：长春花生物碱（长春新碱），烷化剂（环磷酰胺）拟交感神经药物:麻黄素，特布他林，其他

2、器质疾病相关因素：

①机械性梗阻:结肠癌，其他肠内或肠外包块，狭窄，直肠前突

②术后异常

③代谢性疾病:甲状腺功能减退症,糖尿病，高钙血症,

④低钾血症，低镁血症

⑤慢性肾功能不全

⑥妊娠

⑦肌病;淀粉样变性，硬皮病,皮肌炎，强直性肌营养不良

⑧神经病变：帕金森病，脊髓损伤，脑血管疾病，截瘫，多发性硬化症肠神经病变:先天性巨结肠病，慢性假性肠梗阻

⑨肛门直肠疾病:肛裂，肛门狭窄

功能性疾病所致的便秘可分为正常传输型便秘（normaltransitconstipation,NTC）、慢传输型便秘（slowtransitconstipation,STC）、排便障碍型便秘和混合型便秘。正常结肠运动以节段性和推进性蠕动收缩活动为特征。粪便向直肠肛门推进过程主要依赖于结肠肌间神经丛、肠Cajal细胞和肠神经递质等共同作用下产生的结肠完整推进性蠕动收缩活动来完成。粪便在直肠、肛门排出过程主要依赖盆底肌群和肛门内外括约肌协调完成。慢性功能性便秘是多种病理生理机制共同作用下发生的，包括肠道动力障碍、肠道分泌紊乱、内脏敏感性改变、盆底肌群功能障碍和肠神经系统功能紊乱等。根据结肠传输时间、肛门直肠测压（anorectalmanometry）和排粪造影（defecography）等检査结果，可将功能性便秘进一步分为NTC、STC、排便障碍型便秘和混合型便秘。

临床表现

可因便秘的类型和病程长短而临床表现有所不同。主要表现为每周排便少于3次，排便困难，每次排便时间长，排出粪便干结如羊粪且数量少，排便后仍有粪便未排尽的感觉，可有下腹痛,食欲减退，疲乏无力,头晕、烦躁、焦虑、失眠等症状。部分患者可因用力排坚硬粪块而伴肛门疼痛、肛裂、痔疮和肛乳头炎。常可在左下腹乙状结肠部位触及条索状块物。

诊断标准

一、病史体征

慢性便秘的诊断主要基于症状，可借鉴功能性便秘罗马IV标准，符合以下情况的可以判定为功能性便秘。比如诊断前症状出现至少六个月，近三个月症状有下列特点。必须符合两点或两点以上的特点，其中有包括常见的六个：

1.至少25%的排便感到费力。

2.至少25%的排便是块状的便和硬便。

3.至少25%，排便不尽。

4.至少25%旁边有肛门直肠梗阻。

5.至少25%的排便需用手法帮助。

6.每周排便小于三次。

二、临床检查

①肛门直肠指诊可以作为不协调性排便或需要，肛门直肠压力测定检查的初筛指标，肛门直肠指诊时嘱患者做用力排便的动作，正常情况下肛门口松弛，如手指被夹紧，提示可能存在肛门括约肌不协调收缩；对合并肛门直肠疼痛的患者，通过检查耻骨直肠肌触痛可以鉴别是肛提肌综合征还是非特异性功能性肛门直肠疼痛。

②对有警报征象的慢性便秘患者，建议对年龄＞40岁的慢性便秘初诊患者以及包括便血、粪便隐血阳性、发热、贫血和乏力、消瘦、明显腹痛、腹部包块、血癌胚抗原升高、有结直肠腺瘤史和结直肠肿瘤家族史等。

③结肠传输时间测定有助于STC的诊断，检测胃肠传输时间（gastrointestionaltransittime,GITT）以检测结肠传输时间为主，方法包括不透X线标志物法、核素法、氢呼气法、胶囊内镜等。

④排粪造影是评估模拟排便过程中直肠和盆底活动的影像学技术，通常采用增稠的祖糊，能同时观察直肠的形态结构异常（如直肠前突、直肠脱垂、肠疝、巨结肠等）和排出功能异常（如静息和力排时肛门直肠角变化、耻骨直肠肌痉挛、直肠排空等）。磁共振排粪造影能实时显示直肠肛门的运动和排空情况，同时能清晰显示耻骨直肠肌、肛提肌、肛门内括约肌，以及直肠和肛门周围的软组织,且无辐射。

⑤球囊逼出试验是可用来判断直肠的感觉是否正常,又可判断肛门括约肌的功能.如肛门括约肌受损无括约功能,而球囊可自行滑出肛门,或轻微的增加腹压后即可将球囊排出.该检查有助于判断直肠及盆底肌的功能有无异常。

⑥肛门直肠压力测定能评估肛门直肠的动力和感觉功能，了解用力排便时肛门括约肌或盆底肌有无不协调性收缩，是否存在直肠压力上升不足,是否缺乏肛门直肠抑制反射和直肠感觉阈值［48,5。，58,62一64］。与改善便秘有关。

⑦利用电生理技术检查盆底肌中耻骨直肠肌、外括约肌的功能，明确便秘是否为肌源性。

临床治疗

（一）器质性便秘

针对病因治疗或者临时选用泻药缓解便秘症状

（二）功能性便秘

1.患者教育增加膳食纤维和多饮水，养成定时排便习惯

2.药物治疗

（1）容积性泻剂和滲透性泻剂主要用于轻、中度便秘患者。常用药物包括欧车前、聚卡波非钙和麦裁等；渗透性泻剂可在肠内形成高渗状态，吸收水分,增加粪便体积，刺激肠道蠕动，主要包括聚乙二醇和不被吸收的糖类(如乳果糖)等。

（2）刺激性泻剂(包括比沙可呢、酚猷、蔥醍类药物和蔑麻油等)作用于肠神经系统，可增强肠道动力和刺激肠道分泌。

（3）鸟昔酸环化酶-C(guanylylcyclase-C,GC-C)激动剂可以改善慢性便秘患者的腹痛、便秘等症状。显著增加慢性便秘患者的CSBM次数，改善排便费力、粪便性状等，并可有效缓解腹痛、腹胀等腹部不适症状,显著提高患者生命质量。

（4）高选择性5-羟色胺4（5-hydroxytryptamine4,5-HTJ受体激动剂可缩短结肠传输时间，增加患者排便次数。

（5）氯离子通道活化剂可以促进肠上皮分泌，增加患者自发排便次数。

（6）微生态制剂可作为慢性便秘患者的治疗选择之一。如：乳双歧杆菌、干酪乳杆菌和大肠埃希菌

（7）生物反馈治疗是功能性排便障碍患者的首选治疗方法。包括腹壁肌电生物反馈和压力生物反馈。

（8)能神经刺激又称为甑神经调控，是神经调控治疗方法之一，年美国、欧洲神经胃肠病和动力学会共识意见和年罗马IV标准，均推荐将牴神经刺激用于常规内科治疗无效的难治性便秘。

3.手术治疗

对于上述治疗无效的确诊慢性传输型便秘，可采用全切手术和回直肠吻合术。

1.直肠内脱垂的手术指征:①出口梗阻症状明显;②经系统的非手术治疗后疗效差；③排粪造影检查显示明显的直肠内脱垂。直肠内脱垂的手术方式分为经肛门手术和经腹手术。经肛门手术方式包括经肛吻合器直肠切除术（stapledtransanalrectalresection,STARR）.吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedureforprolapseandhemorrhoid,PPH），经腹手术包括直肠功能性悬吊固定手术12",腹腔镜腹侧补片直肠固定术（laparoscopicventralmeshrectopexy,LVMR严蜘，手术后有一定复发率和并发症。

2.直肠前突的手术指征:①前突深度3cm；②排粪造影显示直肠前突内有造影剂存留；③有明显出口梗阻症状;④需要用手辅助排便。直肠前突修补术主要包括经直肠、经阴道和经腹腔镜修补术,目前常釆用经直肠入路的手术方式，包括STARR和经肛门腔镜切割缝合器直肠前突修补术（Bresler术）；

3.盆底肌失弛缓症可切除部分耻骨直肠肌，疗效不确定。

中医辨证

便秘在中医病名除“便秘”外，尚有“后不利”“大便难”“脾约”“秘结”等病名，便秘之症首见于《黄帝内经》，其称便秘为“后不利”“大便难”。汉代张仲景所著《伤寒杂病论》称便秘为“脾约”。《景岳全书·秘结篇》将便秘分为阳结、阴结。而“便秘”一名首见于清代沈金鏊所著《杂病源流犀烛》，并沿用至今。

病因主要有饮食不节、情志失调、久坐少动、劳倦过度、年老体虚、病后产后、药物所致等，部分患者与先天禀赋不足有关，过食肥甘厚腻，可致胃肠积热，大便干结;恣食生冷，可致阴寒凝滞，腑气不通。思虑过度，或久坐少动，致使气机郁滞，腑失通降。劳倦过度、年老体虚或病后产后，气血亏虚，气虚则大肠传送无力，血虚则肠道失于濡润，大肠传导失司。屡用苦寒泻下药物，则耗伤阳气，肠道失于温煦。部分患者与先天禀赋不足有关。病位在大肠，与肺、脾(胃)、肝、肾诸脏腑的功能失调相关，“大肠者，传导之官，变化出焉”，故本病病位主要在大肠。导致大肠传导失司的原因很多，肺与大肠相表里，肺失宣降，则大肠传导无力;脾虚运化失常，则糟粕内停;胃热炽盛，耗伤津液，则肠失濡润;肝气郁结，气机壅滞，或气郁日久化火伤津，则腑失通利;肾主水而司二便，肾阴不足，肠道失濡;肾阳不足，失于温通，皆可发为本病。

基本病机为大肠通降不利，传导失司，阳明燥热伤津、气滞腑失通降、寒邪凝滞肠腑、气虚推动无力、血虚肠道失荣、阴虚肠失濡润、阳虚肠失温煦。除上述病理因素、基本病机外，亦有湿、瘀所致的湿秘和瘀血秘。瘀血秘是多种因素共同作用的结果，而湿秘则如张景岳所云:“再若湿秘之说，湿则岂能秘，但湿之不化，由气之不行耳，气之不行，即虚秘也，亦阴结也”。

病理性质可概括为寒、热、虚、实四个方面，且常相互兼夹或转化，随着病情变化，寒、热、虚、实之间常相互兼夹或转化，如肠道积热，久延不愈，津液渐耗，肠失濡润，病情可由实转虚;气血不足，运化失健，饮食停滞，胃肠积热，则可由虚转实。屡用苦寒泻下，耗伤阳气，阳虚不能温通，可由热转寒;寒凝日久，郁而化热伤阴，则可由寒转热;病情日久，又可见寒热虚实夹杂之象。

中医辨证分型

1.热积秘

主症:1)大便干结;2)腹胀或腹痛。次症:1)口干;2)口臭;3)面赤;4)小便短赤。舌脉:舌红苔黄，脉滑。

治法:清热润下。

主方:麻子仁丸(《伤寒论》)。药物:火麻仁、芍药、杏仁、大

黄、厚朴、枳实。加减:大便干结难下者，加芒硝、番泻叶;热积伤阴者，加生地黄、玄参、麦冬。

2.寒积秘

主症:1)大便艰涩;2)腹中拘急冷痛，得温痛减。次症:1)口淡不渴;2)四肢不温。舌脉:舌质淡暗、苔白腻，脉弦紧。

治法:温通导下。

主方:温脾汤(《备急千金要方》)。药物:大黄、人参、附子、干

姜、甘草、当归、芒硝。加减:腹痛如刺，舌质紫暗者，加桃仁、红花;腹部胀满者，加厚朴、枳实。

3.气滞秘

主症:1)排便不爽;2)腹胀。次症:1)肠鸣;2)胸胁满闷;3)呃逆或矢气频。舌脉:舌暗红、苔薄，脉弦。

治法:行气导滞。

主方:六磨汤(《世医得效方》)。药物:槟榔、沉香、木香、乌药、枳壳、大黄。加减:忧郁寡言者，加郁金、合欢皮(花);急躁易怒者，加当归、芦荟。

4.气虚秘

主症:1)排便无力;2)腹中隐隐作痛，喜揉喜按。次症:1)乏力懒言;2)食欲不振。舌脉:舌淡红、体胖大、或边有齿痕、苔薄白，脉弱。

治法:益气运脾。

主方:黄芪汤(《金匮翼》)。药物:炙黄芪、麻子仁、陈皮、白蜜。加减:乏力汗出者，加党参、白术;气虚下陷脱肛者，加升麻、柴胡;纳呆食积者，可加莱菔子

5.血虚秘

主症:1)大便干结;2)排便困难;3)面色少华。次症:1)头晕;2)心悸;3)口唇色淡。舌脉:舌质淡、苔薄白，脉细弱。

治法:养血润肠。

主方:润肠丸(《沈氏尊生书》)。药物:当归、生地黄、火麻仁、桃仁、枳壳。加减:头晕者，加熟地黄、桑椹子、天麻;气血两虚者，加黄芪、白术。

6.阴虚秘

主症:1)大便干结如羊矢;2)口干欲饮。次症:1)手足心热;2)形体消瘦;3)心烦少眠。舌脉:舌质红、有裂纹、苔少，脉细。

治法:滋阴润燥。

主方:增液汤(《温病条辨》)。药物:玄参、麦冬、生地黄。加减:大便干结者，加火麻仁、杏仁、瓜蒌仁;口干者，加玉竹、石斛;烦热少眠者，加女贞子、墨旱莲、柏子仁。

7.阳虚秘

主症:1)大便干或不干，排出困难;2)畏寒肢冷。次症:1)面色白;2)腰膝酸冷;3)小便清长。舌脉:舌质淡胖、苔白，脉沉细

治法:温阳泻浊。

主方:济川煎(《景岳全书》)。药物:当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳。加减:腹中冷痛者，加肉桂、小茴香、木香;腰膝酸冷者，加锁阳、核桃仁。

常用中成药

1.麻仁丸润肠通便。用于肠热津亏所致的便秘。

2.麻仁软胶囊润肠通便。用于肠燥便秘。

3.麻仁润肠丸润肠通便。用于肠胃积热，胸腹胀满，大便秘结。胸腹胀满，大便秘结。

4.通便宁片宽中理气、泻下通便。用于实热便秘。

5.枳实导滞丸消积导滞、清利湿热。用于饮食积滞、湿热内阻所致的脘腹胀痛、不思饮食、大便秘结。

6.清肠通便胶囊清热通便，行气止痛。用于热结气滞所致的大便秘结。

7.四磨汤口服液顺气降逆，消积止痛。用于中老年气滞、食积证。

8.厚朴排气合剂行气消胀，宽中除满。用于腹部非胃肠吻合术后早期肠麻痹等。

9.芪蓉润肠口服液益气养阴、健脾滋肾、润肠通便。用于气阴两虚，脾肾不足，大肠失于濡润而致的便秘。

10.滋阴润肠口服液养阴清热，润肠通便。用于阴虚内热所致的大便干结、排便不畅。

11.苁蓉通便口服液润肠通便。用于老年便秘，产后便秘。

12.便通胶囊健脾益肾、润肠通便。用于脾肾不足、肠腑气滞所致的便秘。

其他中医治疗方法：灌肠疗法、针灸疗法、敷贴疗法等。

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