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一、便秘

、概述

（）定义

便秘：排便困难、次数减少、粪便干硬

排便困难：排便费力、排出困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时、需辅助排便

次数减少：＜3次/每周

慢性便秘：病程≥６个月

（2）流调

患病率

成人慢性便秘患病率为4-0%

患病率随年龄增长而升高

女性患病率高于男性

危险因素

经济状况、文化程度：负相关

生活方式：低BMI、生活在人口密集区

饮食习惯：低纤维食物、液体摄入减少、较少的体力活动

精神心理因素：焦虑、抑郁和不良生活事件

家族史

药物：抗胆碱能药物、阿片类药、抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗精神病药、抗震颤麻痹药、解痉药、钙拮抗剂、钙剂、铁剂、止泻药、NSAID

2、病因和病理生理

（）病因

原发性便秘（特发性/功能性便秘）

结直肠肛门神经平滑肌功能失调所致

分类

功能性便秘

功能性排便障碍

便秘型肠易激综合征（IBS-C）

继发性便秘

主要是器质性疾病和药物引起

器质性疾病

代谢性疾病、神经源性疾病、结肠疾病（如结肠癌）等

药物性便秘

抗胆碱能药物、阿片类药、钙拮抗剂、抗抑郁药、抗组胺药、解痉药、抗惊厥药等诱发

（2）病理生理

排便过程：依赖肠道动力（节段性和推进性蠕动）、分泌、内脏感觉、盆底肌群（粪便排出）、肠神经系统（结肠肌间神经丛、Cajal细胞等）

根据结肠传输时间、肛门直肠测压、排粪造影，功能性便秘可分为4型

3、诊断和鉴别诊断

（）诊断：主要基于症状

缺乏便意、想排但排不出（空排）、排便次数及量减少、粪便干硬、排便费时费力、排便堵塞感、排便不尽感、需要手法辅助排便

最常见的症状：空排和缺乏便意

最烦恼的症状：排便费力

排便次数减少：＜3次/每周

粪便干硬：Bristol型和2型粪便，＞25%总排便

（2）检查

肛门指诊

排除肛门直肠器质性疾病，了解肛门括约肌功能，评估肛门括约肌和耻骨直肠肌功能

肛门指诊时，嘱患者做用力排便的动作

正常情况下肛门口松弛

如手指被夹紧，提示可能存在肛门括约肌不协调收缩

合并肛门直肠疼痛，检查耻骨直肠肌触痛，鉴别是肛提肌综合征或非特异性功能性肛门直肠疼痛

肠镜

伴有警报征象的慢性便秘患者，行肠镜检查排除器质性疾病

报警征象：便血、隐血阳性、发热、贫血、乏力、消瘦、明显腹痛、腹部包块、CEA升高、结直肠腺瘤史和肿瘤家族史

年龄≥40岁初诊患者，建议行结肠镜检查

结肠传输时间（GITT）

不透Ｘ线标志物法

标准法：患者连续３ｄ服用不同形状的标志物，第４天拍摄腹部Ｘ线，根据标志物分布情况，计算不同肠段通过时间

简易法：一次顿服不透Ｘ线标志物（20个），于48、72h拍摄腹部Ｘ线片

48h时70%标志物在乙状结肠以上，提示结肠慢传输

80%标志物存留于乙状结肠和直肠，提示功能性排便障碍

核素法：可检测结肠各节段的传输时间，但价格昂贵，难以普及

GITT有助于STC诊断，但对排便障碍的诊断价值有限

球囊逼出试验

排便障碍型便秘的初筛检查，健康者可在-2min内排出球囊

结果正常不能完全排除盆底肌不协调收缩可能

肛门直肠压力测定

评估肛门直肠的动力和感觉功能，适用于排便障碍为主的患者

参考值：

肛管静息压50～70mmHg，收缩压00～80mmHg　

直肠顺应性2～6mlH2O/cm 　　

直肠感觉容量0～30ml，最大容量00～ml 　　

肛管高压区长度2～3cm（女性），2.5～3.5cm（男性）

直肠肛管抑制反射存在　

排粪造影

适用于排便障碍型，特别是怀疑有形态结构改变

采用增稠钡糊，观察

直肠形态结构异常：直肠前突、直肠脱垂、肠疝、巨结肠等

排出功能异常：肛门直肠角变化、耻骨直肠肌痉挛、直肠排空

磁共振排粪造影：显示耻骨直肠肌、肛提肌、肛门内括约肌，以及周围软组织

4、治疗

（）基础治疗：增加膳食纤维和水的摄入、增加运动、建立良好的排便习惯

膳食纤维的摄入推荐量为20-35g/d，推荐使用可溶性膳食纤维

水的摄入量为.5-2L/d

推荐运动量为30-60min/d，至少2次/周

建议晨起和餐后２h内尝试排便，采取蹲位，需集中注意力

（2）泻药

（3）鸟苷酸环化酶Ｃ（GC-C）激动剂

激活肠上皮GC-C受体，使cGMP浓度升高，增加氯化物和碳酸氢盐分泌并加速肠道蠕动，部分cGMP进入浆膜层，降低肠内痛觉末梢神经敏感性，效缓解腹胀腹痛

（玲泽舒）利那洛肽

用于治IBS-C

co（ug）餐前半小时qd，治疗4周后未改善应重新评估

（4）高选择性５-羟色胺４（5-HT4）受体激动剂

与肠肌间神经丛5-HT4受体结合，可增加Ach释放，刺激结肠产生高幅推进性收可缩短结肠传输时间

（力洛/瑞宜生）普芦卡必利

推荐用于常规泻药无法改善便秘症状患者

2mgqd，治疗4周后未改善应重新评估

不良反应：恶心、腹泻、腹痛和头痛等

（5）氯离子通道活化剂

选择性激活位于肠上皮氯离子通道，促氯离子分泌入肠腔，肠液分泌增加缓解排便总体症状

鲁比前列酮24-72ug/d

（6）微生态制剂

微生态失衡与慢性便秘可能关系：粪便滞留变肠道菌群的数量和种类；菌群代谢物、细胞成分、细菌与宿主免疫作用影响肠道功能

益生菌

治疗慢性便秘的益生菌主要是：双歧杆菌、乳酸杆菌

金双歧、培菲康

应用微生态制剂的剂量、组合和疗程尚未统一

（7）中医中药

（8）生物反馈治疗

行为调节疗法

患者模拟排便时，腹壁电极和肛肠压力感受器向患者显示其腹壁、直肠、肛管肌肉用力的状态，患者借此纠正不协调用力方式，协调腹部和盆底肌肉，从而恢复正常的排便模式

对STC、NTC有较好疗效，弱于对功能性排便障碍的疗效，作为混合型便秘的联合治疗方法之一

推荐治疗频率：每周2次至隔日次，每次30-60min，每例患者至少完成4-6次

（9）骶神经刺激

用于常规内科治疗无效的难治性便秘

刺激参数：脉冲宽度20us，频率0-5Hz，一般2-4w起效

（0）手术治疗

内科疗效差，检查显示有明显异常STC患者，可考虑手术治疗

STC的手术指征

符合罗马IV标准

结肠传输时间明显延长

经系统非手术治疗后效果欠佳

钡灌肠或结肠镜检查排除结直肠器质性疾病

严重影响日常生活和工作无严重的精神障碍

STC手术方式

全结肠切除回直肠吻合术

结肠次全切除术

结肠旷置术

回肠造口术

5、特殊类型

（）对合并精神心理症状的便秘患者

先进行相应社会心理评估，再给予相应的治疗

社会心理评估常用量表（附录）

Zung焦虑自评量表（SAS）

Zung抑郁自评量表（SDS）

广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）

患者健康问卷抑郁自评量表（PHQ-9）

汉密顿抑郁量表（HAMD）

汉密顿焦虑量表（HAMA）

健康状况调查简表（SF-36）

便秘患者生命质量量表（PAC-QOL）

（2）难治性便秘

定义：慢性便秘持续１年以上，常规药物治疗无效，严重影响日常生活

难治性便秘需重新进行结直肠肛门形态学功能检查

形态学检查：结肠镜、钡灌肠、排粪造影（钡剂、磁共振排造影）、肛管直肠腔内超声检查

结肠镜、钡灌肠：排除结直肠器质性疾病和解剖结构异常

排粪造影：评估盆腔脏器结构和功能

肛管直肠腔内超；声：了解肛门内外括约肌

功能检查：结肠传输时间测定、球囊逼出试验、盆底肌电图、阴部神经终末电位潜伏期、肛门直肠压力测定（高分辨率测压、三维高分辨率肛门直肠测压）

症状分析

次数减少、缺乏便意、粪便干硬：结肠传输延缓

排便费力、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、需手法辅助：排便障碍

治疗

多学科干预、联合用药

作为补救措施，可短期、间断使用刺激性泻剂

可尝试普芦卡必利、利那洛肽、鲁比前列酮、elobixibat等新药

可尝试骶神经刺激等神经调控疗

内科综合治疗无效、符合手术指征者可考虑手术治疗

（3）老年人、儿童、孕妇、糖尿病相关便秘、阿片引起的便秘（OIC）

老年人

摄入膳食纤维减少、缺乏运动、合并多种疾病、多重用药是老重要原因

治疗应首先增加膳食纤维和水分摄入、合理运动，尽量停用导致便秘的药物

药物首选容积性泻剂和渗透性泻剂（乳果糖、聚乙二醇）

严重的患者，可短期、适量应用刺激性泻剂，或合用灌肠剂或栓剂

儿童

儿童便秘多数为功能性便秘

疼痛、社会因素（如上学）而反复主动地克制排便是最常见原因

非药物治疗：包括家庭教育、合理饮食、排便习惯训练

聚乙二醇是便秘患儿一线治疗药物，乳果糖也被证实有效

妊娠

便秘在妊娠期非常常见

发病主要与孕激素、机械性因素和生活方式改变有关

治疗首先改变生活方式；其次，选用容积性泻药、聚乙二醇、乳果糖

糖尿病

便秘是糖尿病患者最常见的消化道症状

通常认为与肠Cajal细胞功能丧失有关

糖尿病患者的便秘治疗与慢性便秘相似

阿片类药物

便秘是各种阿片类药最常见的不良反应（OIC）

机制：阿片与胃肠道内μ受体结合，抑制胃肠动力和肠液分泌

预防措施（通便药、改变生活习惯）应与阿片类药治疗同时开始

治疗与慢性便秘相似

二、肠道微生态失衡（肠道菌群失衡（ID））

、病因

原发于肠道的疾病

肠道急慢性感染、炎症性肠病、小肠细菌过度生长综合征等

全身性疾病

感染性疾病、恶性肿瘤、代谢综合征、结缔组织病、肝肾功能受损等慢性消耗性疾病

其他

如抗生素应用不合理、化学治疗、放射治疗后、各种创伤、多脏器功能衰竭(MOF)、胃肠道改道手术后、营养不良、免疫功能低下等

2、分度

一度失衡（潜伏型微生态失衡）

细菌定量检查发现菌群变化，临床无表现，去除病因后可恢复

二度失衡（局限微生态失衡）

不可逆，可有多种慢性病表现（慢性肠炎、慢性痢疾等）

三度失衡（菌群交替症/二重感染）

原籍菌大部分被抑制，而少数菌过度繁殖

病情急且重，长期大量应用抗菌药、免疫抑制剂、细胞毒性药物、激素、射线照射或有糖尿病、恶性肿瘤、肝硬化等疾病可发生

2、诊断依据

原发疾病史、用药史+临床表现+实验室检查

临床表现：发病的基础上出现：腹泻、腹胀、腹痛、腹部不适

腹泻为主要症状，大多发生在抗生素使用过程中

轻者：每天2～3次稀便，短期内可转为正常

重者：多为水样泻或带黏液，每日数十次，持续时间长

少数伴发热、恶心、呕吐，并产生水、电解质紊乱、低蛋白血症，重症患者可出现休克症状

实验室依据：

球/杆菌比值（正常:3或3:7）

双歧杆菌（B）/肠杆菌（E）

B/E值：菌群组成正常B/E值：肠道菌群失调，比值越低菌群失调越严重

粪便菌群涂片或培养中，非正常细菌明显增多

粪便细菌指纹图谱等新技术检测，明确肠道微生态改变

宏基因组测序技术分析肠道菌群变化

3、微生态制剂类型

益生菌

摄入足够数量后，能对宿主起有益作用的活的微生物

包括双歧杆菌、乳杆菌、酪酸梭菌、地衣芽胞杆菌等

益生元

不被宿主消化吸收，可选择性刺激肠道内细菌生长的可发酵食物

常见的有乳果糖、蔗糖低聚糖、棉子低聚糖、异麦芽低聚糖、玉米低聚糖和大豆低聚糖等

合生元

同时含有益生菌和益生元的制剂

粪菌移植

将健康者粪便中的菌群移植到患者胃肠道内，以重建具有正常功能的肠道菌群

存在一定问题：供菌者选择、移植剂量、移植频率

具有一定风险：传播供者体内的病毒、致病菌等

4、ID治疗

原则

轻度：去除诱因的基础上，视病情决定是否使用微生态制剂

中度：积极合理使用微生态制剂，加强综合治疗，改善全身情况

重度：治疗基础上，针对二重感染的病原菌或条件致病菌的抗生素，纠正水、电解质紊乱和低蛋白血症，加大微生态制剂用量，使之迅速恢复正常肠道菌群

常用微生态调节剂

美常安（枯草杆菌二联活菌）

屎肠球菌+枯草杆菌

2cotid

金双歧（双歧杆菌乳杆菌三联活菌）

双歧杆菌+保加利亚乳杆菌+嗜热链球菌

4cotid

培菲康（双歧杆菌三联活菌）

双歧杆菌+嗜酸乳杆菌+粪肠球菌

4cobid

米雅（酪酸梭菌活菌）

2cotid

亿活（布拉氏酵母菌）

2cobid

与万古霉素或甲硝唑配合使用，治疗CDI复发

参考文献：

中国慢性便秘专家共识意见（）中华医学会消化病学分会胃肠动力学组

中国微生态调节剂临床应用专家共识（）中华预防医学会微生态学分会

肠道菌群失调诊断治疗建议（）《中华消化杂志》编委会

用药助手丁香园

慢性便秘中医诊疗共识意见中华中医药学会脾胃病分会

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