第四节甲状腺功能减退症病人的护理

采分点必背

采分点1：甲状腺功能减退症简称甲减，是由多种原因引起的TH合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。

采分点2：甲减按起病年龄分为呆小病、幼年型甲减、成年型甲减3型。

采分点3：甲减病情严重时各型均可表现为黏液性水肿。

采分点4：甲减的病因包括原发性甲减、垂体性甲减、下丘脑性甲减、甲状腺激素不敏感综合征。其中，原发性甲减占90％以上，系甲状腺本身疾病所引起。

采分点5：垂体性甲减是由于肿瘤、手术、放疗或产后垂体缺血性坏死等导致垂体分泌TSH不足而继发甲状腺功能减退症。

采分点6：甲减典型黏液性水肿病人呈现表情淡漠，眼睑水肿，面色苍白，唇厚舌大，皮肤干燥、增厚、粗糙、脱屑，毛发脱落，眉毛稀疏（外1/3脱落）；少数病人指甲厚而脆，多裂纹，踝部呈非凹陷性水肿，手足掌面呈姜色黄。

采分点7：甲减病人可有精神神经表现，如记忆力减退、智力低下、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、有神经质表现；严重者发展为猜疑型精神分裂症。

采分点8：甲减病人可有心血管系统表现，如窦性心动过缓、心浊音界扩大、心音减弱。超声检查可发现心包积液、胸腔或腹腔积液。

采分点9：甲减病人可有消化系统表现，如畏食、腹胀、便秘等，严重者可出现麻痹性肠梗阻、黏液水肿性巨结肠。

采分点10：甲减病人由于胃酸缺乏或维生素B1吸收不良，可导致缺铁性贫血性盆血。

采分点11：黏液性水肿昏迷见于病情严重的甲减病人，冬季易发，老人多见，死亡率高。诱发因素有寒冷、感染、手术、严重躯体疾病、中断TH替代治疗和使用麻醉、镇静剂等。

采分点12：甲减一般检查可见：①轻、中度贫血；②血糖正常或偏低；③血胆固醇、甘油三酯常增高。

采分点13：血TSH检查可见原发性甲减者增高，下丘脑一垂体性甲减者常降低。

采分点14：影像学检查有助于甲减异位甲状腺、下丘脑一垂体病变等的确定。

采分点15：甲状腺微粒体抗体、甲状腺球蛋白抗体增高，表明原发性甲减是由自身免疫性甲状腺病所致。

采分点16：甲减的治疗主要是对症处理和甲状腺素替代治疗。

采分点17：甲减常规替代治疗者，药物常用左甲状腺素口服，初始剂量为每日25~50μg，长期维持量约每日75~μg。

采分点18：甲减的治疗的目标是用最小剂量药物纠正甲减而不产生明显不良反应，使血TSH值恒定在正常范围。

采分点19：甲减病人应给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食，鼓励病人摄取足够水分以防止脱水。

采分点20：桥本甲状腺炎所致甲状腺功能减退症者应避免摄取含碘食物和药物，以免诱发严重的黏液性水肿。

采分点21：甲减药物替代治疗效果最佳的指标为血TSH恒定在正常范围内，应告知长期替代者每6~12个月检测1次。

第五节库欣综合征病人的护理

采分点必背

采分点1：库欣综合征是指由多种原因导致肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所引起的症状群

采分点2：库欣综合征的主要表现有满月脸、多血质、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、糖尿病倾向、高血压和骨质疏松等。

采分点3：Cushing病是指垂体分泌ACTH（促肾上腺皮质激素）过多，导致双侧肾上腺增生，分泌大量的皮质醇。

采分点4：库欣综合征临床表现为代谢紊乱、蛋白质代谢障碍、糖代谢障碍、电解质紊乱、多器官功能障碍、感染。

采分点5：库欣综合征病人脂肪代谢障碍，体内脂肪分解与合成均受到促进，使脂肪转移重新分布，形成典型的“向心性肥胖”。

采分点6：库欣综合征病人蛋白质分解加速、合成抑制，致皮肤菲薄形成紫纹，以臀部外侧、下腹部、大腿内外侧等处多见，呈对称性分布；肌肉萎缩无力，腰酸背痛，严重时站立困难，行动不便；骨质疏松，以脊椎和肋骨明显，脊柱变性可发生自发性骨折。

采分点7：皮质醇有潴钠排钾作用，可有水肿、低钾的表现。

采分点8：库欣综合征可有心血管病变的表现，以高血压常见。

采分点9：库欣综合征病人容易发生各种感染，以肺部感染为多见。

采分点10：库欣综合征病人通过糖皮质激素分泌异常的检查，可见血浆皮质醇水平增高且昼夜节律消失。

采分点11：大剂量地塞米松试验：能被抑制到对照值的50％以下者，病变大多为垂体性；不能被抑制者，为原发性肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH综合征。

采分点12：ACTH试验：垂体性病和异位ACTH综合征者有反应，高于正常；原发性肾上腺皮质肿瘤则大多数无反应。

采分点13：库欣综合征药物治疗主要是使用肾上腺皮质激素合成阻滞药，如双氯苯二氯乙烷、美替拉酮、氨鲁米特、酮康唑。

采分点14：库欣综合征病人应保证足够的睡眠，尽量取平卧位，抬高双下肢，以利于静脉回流。

采分点15：库欣综合征病人应给予高蛋白、高钾、高钙、低钠、低热量、低碳水化合物饮食，以纠正因代谢障碍所致机体负氮平衡。

第六节糖尿病病人的护理

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采分点1：糖尿病是由不同原因引起胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的内分泌代谢疾病。

采分点2：胰岛素依赖型糖尿病，即1型糖尿病，是因胰岛B细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏，胰岛呈现病毒性炎症或自身免疫破坏，可产生胰岛细胞抗体。

采分点3：98％的儿童期糖尿病多属于1型糖尿病，需用胰岛素治疗。

采分点4：儿童糖尿病起病较急剧，多数患儿常因感染、饮食不当或情绪激惹而诱发。典型症状为多尿、多饮、多食、体重下降，即“三多一少”。

采分点5：约有40％患儿首次就诊即表现为糖尿病酮症酸中毒，常由于急性感染、过食、诊断延误或突然中断胰岛素治疗等而诱发，且年龄越小者发生率越高。

采分点6：餐前半小时内的尿糖定性更有助于胰岛素剂量的调整。

采分点7：糖耐量试验仅用于无明显临床症状、尿糖偶尔阳性而血糖正常或稍高的患儿。通常采取口服葡萄糖法。

采分点8：酮症酸中毒时，pH7.30、HCO3-15mmol/L时即证实有代谢性酸中毒存在。

采分点9：1型糖尿病可采用胰岛素替代、饮食控制、运动锻炼相结合的综合治疗方案。

采分点10：酮症酸中毒是儿童糖尿病急症死亡的主要原因。

采分点11：1型糖尿病酮症酸中毒时的脱水量约为ml/Kg，可按此计算输液量，再加继续丢失量后为24小时总液量。

采分点12：1型糖尿病酮症酸中毒时，可采用小剂量胰岛素持续静脉输入。

采分点13：糖尿病的饮食管理是进行计划饮食而不是限制饮食，其目的是维持正常血糖和保持理想体重。

采分点14：胰岛素是治疗1型糖尿病的关键。

采分点15：新诊断的糖尿病患儿，开始治疗一般用短效胰岛素，用量为0.5~1U/kg。分四次于早、中、晚餐前30分钟、睡前皮下注射。根据血糖调整胰岛素用量。

采分点16：糖尿病患儿每日所需热卡为0+[年龄（岁）×80~]，全日热量分配为早餐1/5，中餐和晚餐分别为2/5，每餐中留出少量（5％）作为餐间点心。

采分点17：胰岛素按照先短效、后中长效胰岛素顺序抽取药物，混匀后注射。

采分点18：胰岛素的注射部位选用股前部、腹壁、上臂外侧、臀部，每次注射须更换部位，1个月内不要在同一部位注射2次，以免局部皮下脂肪萎缩硬化。

采分点19：胰岛素用量不足时可发生“清晨现象"，患儿不发生低血糖，却在清晨5~9时呈现血糖和尿糖增高，可加大晚间胰岛素注射剂量或将注射时间稍往后移即可。

采分点20：2型糖尿病临床表现为代谢紊乱综合征。

采分点21：2型糖尿病可引起全身各部位的各种感染，以皮肤、泌尿系统多见。

采分点22：心、脑、肾等严重并发症是2型糖尿病病人的主要死亡原因。

采分点23：2型糖尿病的慢性并发症中，神经病变以周围神经病变最为常见。表现为四肢麻木、刺痛感、蚁走感、感觉过敏或消失。

采分点24：2型糖尿病的急性并发症以糖尿病酮症酸中毒最常见。此并发症多见于1型糖尿病，2型糖尿病在某些诱因情况下也可发生。

采分点25：空腹血糖7.0mmol/L和（或）餐后2h血糖≥11.1mmol/L可确诊为2型糖尿病。

采分点26：对糖尿病诊断有疑问者可进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），于服糖或静脉注射葡萄糖溶液后0.5、1、2、3h取血测血糖。

采分点27：糖化血红蛋白(HbA1c)测定可反映取血前8~12周的血糖水平。

采分点28：2型糖尿病的饮食治疗以控制总热量为原则，给予低糖、低脂（以不饱和脂肪酸为主）、适当蛋白质、高纤维素（可延缓血糖吸收）、高维生素饮食。饮食治疗应特别强调定时、定量。

采分点29：2型糖尿病病人的三餐热量分配，应根据饮食习惯，选择1/5、2/5、2/5或1/3、1／3、1/3等均可。

采分点30：2型糖尿病运动量的简易计算方法为：脉率=一年龄。

采分点31：磺脲类口服降糖药直接刺激胰岛B细胞释放胰岛素，适用于轻中度2型糖尿病尤其是胰岛素水平较低或分泌延迟者

采分点32：双胍类口服降糖药对胰岛无刺激作用，主要通过增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制葡萄糖异生及肝糖原分解起降低血糖作用。最适合超重的2型糖尿病患者。

采分点33：葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制小肠α葡萄糖苷酶活性，减慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。

采分点34：胰岛素根据作用时间分为速效（普通）、中效及长效制剂，胰岛素各人剂量差异很大，需严格个体化。一般初始先用速效制剂，小量开始，逐渐增量。

采分点35：2型糖尿病常有较严重的失水，需给予大量补充，补液是治疗的关键。

采分点型糖尿病纠正酸中毒时，需要补充5％碳酸氢钠。

采分点37：胰岛素不宜冰冻保存，。使用期间放在室温20℃以下。

采分点38：混合注射胰岛素时，先抽普通胰岛素，后抽鱼精蛋白锌腹

采分点39：病人，女性，患糖尿病，胰岛素治疗期间突然心悸、饥饿、出汗，随即意识不清。首要的措施为静脉注射50％葡萄糖。

采分点40：磺脲类药物应在饭前半小时口服，主要不良反应为胃肠道反应、肝脏损害。

采分点41：阿卡波糖应与第一口饭同时嚼服，不良反应有腹胀、腹痛、腹泻或便秘。溃疡病、胃肠炎症忌用。

历年考题

〖A2型题〗1.患者，男，62岁。诊断2型糖尿病5年，坚持口服降糖。药治疗，血糖控制效果较好杏患者拟计划春游，一出发前测得空腹血糖低于哪个值时应注意低血糖发生（A）

A.3.9mmol/L

B.4.9mmol/L

C.5.9mmol/L

D.6.9mmol/L

E.7.9mmol/L

〖考点提示〗正常人血糖的参考值为空腹血糖3.9一6.2mmol/L，因此当空腹血耱低于3.9mmol/L时应注意低血糖的发生。

〖A1型题〗2.患者，女，70岁。糖尿病病史20余年，诉视物模糊，胸闷、憋气，双腿及足底刺痛，夜间难以人睡多年，近来足趾渐变黑。护士在接诊后立即对其进行评估，发现该患者的并发症不包括（E）

A.视网膜病变

B.冠心病

C.神经病变

D.肢端坏疽

E.足部感染

〖考点提示〗2型糖尿病的慢性并发症包括以下4方面。①感染：可引起全身各部位各种感染，以皮肤、泌尿系统多见。②血管病变：心、脑、肾等严重并发症是糖尿病病人的主要死亡原因。大、中、小血管及微血管均可受累，引起高血压、冠心病、一脑血管意外、视网膜病变、肾功能衰竭、下肢坏疽等。③神经病变：以周围神经病变最为常见。表现为四肢麻木、刺痛感、蚁走感、感觉过敏或消失。晚期运动神经受累，肌张力降低，肌无力，肌萎缩以至瘫痪。④眼部病变：如视网膜病变等。

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